Information über Leistungen der Krankenkasse
SGB V = Behandlungspflege
Diese Leistungen werden von der Krankenkasse bezahlt, wenn der Hausarzt eine Verordnung für Häusliche Krankenpflege ausstellt, sofern keine im Haushalt lebende Person die Pflege übernehmen kann oder, Krankenhauspflege geboten aber nicht durchführbar ist oder wenn sie vermieden oder verkürzt wird. Das letztere ist dann der Fall wenn z.B. eine Wundversorgung im Krankenhaus (nach einer OP) nicht abgeschlossen ist und zu Hause weitergeführt werden muß. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten für die ersten 28 Tage, sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch besteht nicht.
Beispiel:
Subcutane Injektion - Fr. Herta M. ist eine Insulinpflichtige Diabetikerin, 74 Jahre alt und kann wegen einer inoperablen Augenerkrankung nicht mehr sehen wie viel Einheiten Insulin sie spritzen muß, des weiteren hat sie auch keine im Haushalt lebende Person, welche dieses für sie übernehmen kann. Der Hausarzt stellt ihr eine Verordnung für Häusliche Krankenpflege aus. Ein Pflegedienst ihrer Wahl soll die Behandlungspflege durchführen, denn der Arzt hat 1 Injektion pro Tag, 7-mal wöchentlich verordnet.
1- Für die Ausstellung der Verordnung werden 10 Euro pro Quartal an die Krankenkasse entrichtet
2- Für die ersten 28 Tage des Kalenderjahres muß der Patient 10% der anfallenden Kosten der Behandlungspflege an die Krankenkasse abführen, also 24,33Euro.
3- das heißt Fr. Herta M: muß in einem Jahr für die SGB V 24,33 € (gültig AOK-Rheinland)
Da die Vergütungen der einzelnen Leistungsklassen differieren, des weiteren zwischen der AOK, den Vdak s und den Privatkassen unterschiedlich abgerechnet werden, würde es hier zu weit führen alles im einzelnen aufzuführen. Jedoch kann der Betrag als Anhaltspunkt dienen.
Die Behandlungspflege ist in drei Leistungsgruppen unterteilt
a) Leistungsgruppe 1: Behandlungspflegen einfacher Art
- Injektionen s.c.
- Versorgung eines oder mehrere Dekubiti Stadium 1 und/ oder 2 (sofern nicht Leistungsgruppe 2)
- Blutdruckmessung (*)
- Blutzuckermessung (*)
- Gewichtskontrolle zur verordneten Flüssigkeitsbilanzierung (*)
- Augentropfen (Vor- und nach Augenop. in der Regel 14 Tage)
- Medizinische Einreibung / Wickel (Angabe der Wirksubstanz erforderlich)
- Kontrollierte Eingabe Überwachungspflichtiger Medikamente bei ausschließlich hochgradig fortgeschrittener körperlicher oder geistiger Leistungseinschränkung oder Realitätsverlust, einschließlich Information des Patienten über das Medikament, ggf. Lagern des Patient, Kontrolle der medikamentös bedingte Wirkung und Nebenwirkung, Dokumentation von Zeit und Dosis, Wirkung auf den Patienten; das / die verordneten Medikamente ist / sind ebenfalls auf dem Verordnungsvordruck anzugeben
- Inhalation
- Klistiere / Klysma als Therapeutische Maßnahme
- Stoma- und Anus-praeter-Versorgung, Uro- und Ileo-Stoma Versorgung (nur bei krankhaften Veränderungen)
- An- und Ausziehen von Kompressionstrümpfen/ Hosen ab Klasse 2
(*) kann nur in Ausnahmefällen nach Vertragsärztlicher Verordnung und ausdrücklicher Begründung der medizinischen Notwendigkeit sowie Angabe der voraussichtlichen Leistungsdauer in Betracht kommen
b) Leistungsgruppe 2: Behandlungspflegen mit höherem Zeitaufwand/ qualifizierter Art
- Anlegen oder Wechseln von Verbänden, auch Kompressionsverbände, Wund Versorgung und Wundpflege (Wundschnellverbände, z.B. Heftpflaster, fallen nicht hierunter)
- Versorgung von drei und mehr Dekubiti im Stadium 2. Fehlen auf der ärztlichen Verordnung die Angaben zum Stadium ist die Leistung nur nach LG 1 abrechnungsfähig
- Umschläge zur Wärme- / Kältetherapie
- Enterale Ernährung über Magensonde (nicht PEG)
- Tracheo-Stoma Versorgung, Absaugen
- Katheterisierung (Einlegen, Wechseln und Pflege eines Katheters zur Harnableitung sowie Flüssigkeitsbilanzierung, Instillation
- Einlauf
c) Leistungsgruppe 3: Behandlungspflegen besonders zeitaufwendiger Art und/ oder besondere Sachkunde erforderlich
- Versorgung eines oder mehrerer Dekubiti im Stadium 3 und /oder 4 . Fehlen auf der ärztlichen Verordnung die Angaben zum Stadium ist die Leistung nur nach LG 1 abrechnungsfähig
- Infusionstherapie einschließlich Überwachung
- parenteralen Ernährung
- Pflege von ZVK, Pflege von Port Systemen
- Versorgung von Beatmungspatienten (Bedienung, Überwachung, Reinigung und Wechsel des Systems bei intubierten Patienten)
- Hebe- und Senkeinlauf
- Digitales Ausräumen
d) Im Anschluss an die Anleitung wird die angeleitete Leistung für mind. 30 Tage nicht mehr verordnet
Information über Leistungen der Pflegekasse
Die seit 1995 bestehende Pflegeversicherung wurde ins Leben gerufen, um eine Grundversorgung der ständig wachsenden Zahl von pflegebedürftigen Menschen zu sichern. Es können Leistungen der Pflegekasse beantragt werden, wenn ein entsprechender Antrag bei der Krankenkasse besorgt, oder sich diesen zuschicken lassen. Der Gutachter (Arzt oder eine speziell ausgebildete Pflegkraft) des medizinisches Dienstes wird dann ein Termin für das Pflegegutachten bei der zu pflegenden Person nennen. Das Gutachten wird der Pflegekasse weitergeleitet. Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der durch den MDK ermittelten Pflegestufe, welche im Folgenden erläutert werden, bei mehr zeitlichem Aufwand in der Pflege fällt die Pflegestufe höher aus. Sollte die vom MDK festgelegte Pflegestufe unbefriedigend ausgefallen sein kann binnen 4 Wochen Widerspruch eingelegt werden.
Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat (nach § 36 Pflegesachleistung):
1.für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a) Pflegedienst: 420 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 215 Euro (ab 1. Juli 2008),
b) Pflegedienst: 440 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 225 Euro (ab 1. Januar 2010),
c) Pflegedienst: 450 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 235 Euro (ab 1. Januar 2012),
2.für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a) Pflegedienst: 980 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 420 Euro (ab 1. Juli 2008),
b) Pflegedienst: 1.040 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 430 Euro (ab 1. Januar 2010),
c) Pflegedienst: 1.100 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 440 Euro (ab 1. Januar 2012),
3.für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a) Pflegedienst: 1.470 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 675 Euro (ab 1. Juli 2008),
b) Pflegedienst: 1.510 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 685 Euro (ab 1. Januar 2010),
c) Pflegedienst:1 .550 Euro - Angehörige/Pflegeperson: 700 Euro (ab 1. Januar 2012).
Verhinderungspflege: max. 28 Tage im Kalenderjahr 1.432 EUR
Kurzzeitpflege: max. 28 Tage im Kalenderjahr 1.432 EUR
Zusätzliche Betreuungsleistungen im Kalenderjahr: 460 EUR
